凌晨2:56
林創訓
時間：2012年12月04日
幾年前，我的導師、備受尊敬的骨科醫生查理發現他的腹部有個腫塊。他讓一位外科醫生進行了檢查，結果，這個腫塊被診斷為胰腺癌。給查理看病的這位醫生是全美最棒的外科醫生之一，他曾設計出的一套癌症治療的新方案，能夠將患者的5年存活率增加到原來的3倍(從5%增至15%)，只是這期間患者的生命質量並不高。查理對此並不感興趣。第二天他回到家，關閉了自己的診所，從此沒再踏進醫院一步。他把全部時間用來和家人在一起度過，盡情享受生活。幾個月後，查理在家中辭世。他沒有接受化療﹑放射性治療，更沒有接受外科手術。醫療保險公司當然也沒有為他花多少錢。
這不是一個我們喜歡談論的話題，但它卻無法迴避——醫生也會死。同其他大多數人相比，醫生的與眾不同之處並不是他們得到了更多的治療，相反是更少。
醫生們窮其一生去幫助人們抵抗死神，但是當輪到他們自己的時候，卻往往會表現出出奇的平靜。他們確切地知道接下來會發生什麼，他們知道要面臨的選擇是什麼，而且他們通常有能力得到他們希望得到的醫療措施。然而，他們卻傾向於選擇以一種安詳而優雅的方式離開。
和其他人一樣，醫生當然也不願意死去，但是他們對現代醫學的瞭解太充分了，所以對醫學的局限性也瞭如指掌。同樣，他們對死亡瞭解得足夠多，因而他們知道人們最害怕什麼：在痛苦中死去、在孤獨中離開。正因為如此，醫生希望確保在自己的大限到來時，不會有任何過度醫療手段實施在他們身上。比如，他們不希望在自己的最後時刻有人在為他們實施心肺復甦術時折斷他們的肋骨，而這正是心肺復甦術正確實施時，可能發生的情形。
幾乎所有的醫務工作者都目睹過那些「無效治療」在病人身上實施的情形，此時，醫生會把最先進的技術用於施救垂死的病人。病人身體的某些部位會被切開、插上管子、與各種機器連上、用上各種藥物。重症監護病房裡所發生的這些，每天要花費數以萬計的美元。而這些病人花錢所買來的，是恐怖分子也不至於對人採取的手段。不知道有多少次，我的醫生同行們悄悄告訴我，「假如某一天我也落到那個地步，你記得把我殺了。」在被送入重症監護病房後，甚至有些同行在脖子上掛著「不要搶救」的牌子，來避免這樣的結局。在對病人實施「非人的」醫療手段時，醫生自己也備受折磨，醫生的職業訓練，要求他們和病人交流時不應透露自己的個人感情，但是醫療業的同行們會在私下裡議論，「誰願意在自己家人的身上做那些治療啊！」我猜，這是醫生發生酗酒和抑鬱的比例大於其他很多職業的原因之一。
為什麼會變成這樣呢？為什麼醫生在病人身上傾注了如此多的心血和治療，卻不願意將其施予自身？答案說起來複雜，但是，說簡單也簡單，它無非包括三個方面，那就是：病人、醫生、體制。
先來看看病人所扮演的角色。假如某人失去意識後被送進急診室，通常情況下，在面對這類突發事件時，家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，而變得無所適從。當醫生詢問是否同意採取「一切搶救措施」時，家屬們往往說「是」。於是噩夢開始了。有時家屬所理解的「一切措施」意思是指「一切合理的措施」，但問題在於，他們有時可能並不知道什麼叫「合理」；或者當沉浸在巨大的迷茫和悲痛中時，他們想不到去仔細詢問，甚至連醫生的話也聽不進去。在這種時候，醫生們會盡力做「所有能做的事」，哪裡還顧得上什麼是「合理」。
醫生不可能要求每位病人家屬都能冷靜下來，專心致志配合醫療。很多人可能會以為心肺復甦是種可靠的生命支持方法，但事實上，它可謂成效甚微。我曾收治過幾百名先被施行心肺復甦術，而後送到急診室的病人。他們當中只有一位健康的、沒有任何心臟疾病的男性是最後走著出院的(他患的是壓力性氣胸)。
如果一位病人曾患有嚴重的疾病、或是年事已高、或有不治之症的話，那麼，他即使接受心肺復甦治療，身體復原的幾率也很小，但所要忍受的痛苦卻是巨大的。病人的知識不足、期待被誤導，是導致他們做出糟糕決定的主要原因。
實際上，醫生扮演著更主動的角色。即使醫生並不想進行「無效治療」，他們也必須找到一種能滿足病人和家屬願望的方法。再想像一下急診室裡的情景：那裡滿是悲痛的，甚或是發瘋的病人家屬。醫患之間互不認識，在這種時候，想要建立信任是很難的。如果醫生建議不採取積極的治療，家屬很有可能會認為他是出於省事、省時間、省錢等方面的動機。
有些醫生善於交流，有些醫生非常堅定，但他們面對的壓力都是差不多的。當需要處理生死攸關的病情時，我會盡早把自己認為合理的方案一一列出。一旦病人或家屬提出不合理要求，我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果解釋清楚。
是不是有時候我應該更強勢一些呢？我曾收治過一位律師病人，她患有嚴重的糖尿病，循環功能很差，更糟的是，她的腳逐漸變得疼痛難忍。我權衡利弊後勸她不要去做足部手術。但是她最後還是找了位外院的專家，後者並不很瞭解她的狀況，決定在她有血栓的雙腿上做旁路手術。這次手術沒能恢復她的循環功能，同時由於糖尿病，她的創口無法癒合。很快，她的雙腿開始壞疽，最終截肢了。兩周後，在那個為她做了手術的著名醫院裡，她去世了。
從這類故事裡想挑出醫生或病人的失誤並不難。但在很多時候，醫患雙方都是這個推廣過度醫療的龐大體系的受害者。有一些醫生在按服務付費的醫療體系中，只顧盡量賺錢。而在更多情況下，醫生們只是出於害怕被訴訟，而盡量滿足病人的要求，不去把自己的專業意見反饋給病人，以避免日後官司纏身。
不過，醫生們不會對自己過度治療，因為這種治療的結局他們見得太多。他們中幾乎所有人都能寧靜地離去，疼痛也可以被緩解。和無效治療相比，臨終關懷更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們安然度過最後的日子。值得一提的是，研究發現，生活在臨終護理院的終末期病人，比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久。
幾年前，我的表哥阿炬(他在手電筒的照亮下在家裡降生，因而得名)突然渾身抽搐發作，事後查出是肺癌擴散至腦所致。我帶著他去見了各種專家，最後知道，像他這種情況，如果採用積極的治療，需要每週3～5次去醫院化療，而即使這樣，他最多也只能活4個月。
最終，阿炬決定拒絕任何治療，僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。他搬到我家，我們在接下來的8個月裡共度了一段快樂時光，做了許多小時候愛做的事。我們去了迪士尼樂園，這是他平生第一次。我們有時也宅在家裡。阿炬熱愛體育，他最喜歡的事就是邊看體育比賽轉播，邊吃我做的飯。在那段時光裡，他甚至長胖了幾斤，每天想吃什麼就吃什麼，完全不用忍受醫院裡糟糕的飲食。他沒有經受劇烈的疼痛，一直保持情緒飽滿，直到有一天沒再醒來。此後，他昏睡了三天，最後安靜地走了。這8個月來他在醫療上所有的花銷，僅有20美元的藥費。
阿炬不是醫生，但他知道他要的是生活質量，而非數量。我們中的絕大部分人，不也正是這樣想的嗎？
假如有一種挽救生命的「最新技術」的話，那就是：有尊嚴地死去。說到我自己，我的醫生知道我的意願，和很多醫生為自己所做的選擇一樣，他們不難為我做一個好的選擇。當死亡最終來臨的時候，我不需要奮力搶救，而願意安詳地睡去，就像我的導師查理、我的表哥阿炬一樣；也像我的那些醫療同行們一樣。（文/肯·默裡(美)作者系美國南加州大學醫學副教授。本文原發於Zócalo Public Square網站www.zocalopublicsquare.org
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